中医问诊单 (请求医者填写,若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下) 出生 1988年 11月 12日 性别男居住地(内蒙古赤峰)体重(200斤)? 身高(180)? 近日感冒否 是 口干、口苦否 否 有痰?多少?颜色 有黄色 是否有呕吐或呕吐感 无 鼻子畅通否?有无鼻炎 通畅 有鼻炎爱出汗否?出汗部位? 不太爱出汗 出汗部位头部和前胸后备怕冷还是怕热? 怕热爱喝水吗?喜欢喝热还是冷饮? 不爱喝水 冷饮脸色如何?(自我感觉或他人感觉) 自我感觉有些灰平时体温高还是低(主要指自我感觉和别人感觉)? 自我感觉低身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 否 手心、脚心爱出汗否?热汗还是冷汗? 手心、脚心爱出汗 热汗胸闷不闷? 不闷胸两边肋腔气胀、酸胀不适否? 否背心有冷感还是爱出汗? 有冷感胃口如何? 正常偏食情况。喜欢吃什么? 爱吃油腻不爱吃水果蔬菜肚子痛不痛、胀不胀?不用手按肚子是舒服还是不舒服? 不舒服感觉肠胃松软还是有包块?肠胃松软大便情况,软硬、量多少、颜色,几日一次? 1日一次 硬 量不知道 颜色绿小便:量多少,颜色、清浊、频繁否? 量250毫升 早起第一次有红色剩下的是黄色 一天4次以上尿是否有痛或不舒服感? 否男:是否有早泄、阳萎? 不知女:月经状况:早迟,量多少,颜色,气味,有块否? 腰腿是否有酸胀或其他不适感? 有酸胀大小腿是否有水肿迹象? 否腿上是否有瘀乌斑?身上其他地方? 否睡眠情况。睡觉踏实否?白天困否? 睡觉踏实 白天困脾气怎样?是否爱冒火?平时是否有烦躁感? 好否爱冒火否有烦躁感精神状态如何?精力如何? 血压是多少? 每分钟脉搏跳动次数? 80-90感觉脉搏的强弱如何?左右手有何区别? 强 无区别舌头的颜色?(红、鲜红,淡红,橙黄,发紫,发乌,发黑)有无裂纹、斑点? 发紫舌苔:颜色,厚薄,分布? 舌面:粗糙还是光滑?干燥还是湿润? (患者若能发舌头图片更利于诊断) 主要病情和症状。 病情的发生原因及发病过程。 吃过哪些药,效果和反应如何,也请讲一下。 其他补充情况。我8岁时去树林被虫子咬伤得的病再制疗中使用过激素