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张掖市萤火虫公益助学申请表
学 校:
学生姓名 　 性 别 　 年 级 　 学生电子照片
家长姓名 　 民族 　 学生年龄
家庭住址
家长卡号 　 开户行
家长电话 　 家长是否愿意公布学生资料 愿意
推荐人 　 电话 单位
家庭基本情况，学生基本情况（500字以内）
核实情况 以下有萤火虫公益填写
捐助人信息 捐助姓名 　 捐助金额 　 捐助时间
网名 　 地址 　 电话号码:
说明： 另外附家庭电子照片1-3张，学生生活学习电子照片1张，