9. 患者女 32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶碱等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无效死亡。
有点冒险了,要不用ATP,效果可能就不一样了!
10. 我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者,症状不太典型,每次数秒钟即可缓解,与活动无关,但多于晨起发作,考虑变异性心绞痛可能,与CCB及硝酸酯类药物应用,效果不佳,查动态心电图示发作性ST段抬高,伴发作性室速,考虑变异性心绞痛,予冠脉造影检查未见狭窄,管壁轻度不规则,又予血管内超声示易损斑块,且纤维帽已经残缺不全,立即予支架植入,术后症状完全缓解,复查动态心电图基本正常。
教训:症状不典型不能忽视冠心病的诊断,冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病,必要时行血管内超声。
11. 有一天当晚班,有个病女人感觉心悸。我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病,心房纤颤。问病史这种症状已经3年,患者53岁,月经如常,无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年!在此,我希望作为一线医师一定要把房颤的发病原因搞清楚。
12. (1).心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压,要考虑甲状腺功能减退的可能。
(2).心包积液患者的心电图出现QRS电交替,要想到恶性心包积液的可能。
13. 在心内科值班时遇见一例36岁男性患者以突法胸痛2小时入院,查心电图ⅡⅢavF抬高(不是典型弓背型抬高),由于家属拒绝急诊PCI手术,给予溶栓治疗,但是动态观察心电图无演变,10小时后患者出现发热,最后确诊急性心包炎.(后来仔细看心电图全导除avR外都在抬高),且患者为年轻无冠心病危险因素的患者.
14. 前面纵多战友已经谈到了,我来总结:
(1.)在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要急着抗凝和溶栓!!!!个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾!!!这医生不好当呀!!!千万小心!!
(2.)有时即使有ST段抬高的患者,也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能!
(3.)有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等
以上个人体会,不当之处请各位指出,谢谢!!
15. 前几天,有一老年男性患者因反复胸痛多年,考虑冠心病,入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重,只有前降支中段局限性50%,患者一般情况也可以,次日早上查房时还和我们讲话很有精神,大约过了20分随后护士去给病人准备输液,发现患者意识消失,呼之不应,ECG示室颤,立即进行抢救,连续抢救了2小时仍无效,在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离,很难抢救成功。此后总结了一下:主管医生为了替病人省钱(我们这里病人确实很穷,如果不是答应当天入院当天行冠脉造影,病人还不肯住院)就没有常规查心脏超声,在抢救中发现患者心脏收缩力很低,心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能,也不会对其他心脏病漏诊了(如主动脉瓣狭窄或关闭不全等)。至于室颤原因不详,电解质正常,我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。也没有发现心梗的依据。
16. 也来说一个,不过不是心内的,但我觉得说出来还是有价值的:我在急诊值夜班的时候,有一女性,40岁,腹痛腹泻,呈阵发性,诊断为急性胃肠炎,给予解痉,并输液治疗,病情缓解。但在4 小时后,患者突然又出现腹痛,无腹泻,开始以为功能性不完全肠梗阻,未在意,后来疼痛为持续性剧烈疼痛,面色苍白,腹部平片未见气液平,追问月经史,不排除宫外孕,急查彩超,确实是宫外孕,急诊手术,惊出一身冷汗。患者再次出现不同症状,一定是有原因的,不要想当然的下结论。