（十）饮食、口味情况
1、饮食：(1)食欲一般 (2)食欲不振 (3)食欲较好 (4)食欲旺盛
(5)喜清稀饮食 (6)喜干躁饮食 (7)喜甜 (8)喜咸 (9)喜酸
(10)喜辣 (11)喜温热 (12)喜寒凉
2、口味：(1)口淡乏味 (2)口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦） ()3口甜 (4)口咸
3、口渴：(1)口渴饮水较多 (2)口渴但不欲饮水 (3)口渴饮水多而不解渴
(4)口渴饮 (5)水多反而更渴 (6)口渴喜冷饮 (7)口渴喜热饮
4、口感：(1)口粘腻 (2)口干 (3)偶而咽喉干躁 (4)咽喉干躁明显 (5)夜半时咽干
(6)有明显口臭
（其他情况请注明）
（十一）睡眠
晨醒后： (1)精力充沛 (2)早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿
嗜睡： (1)困倦易睡 (2)朦胧不清醒 (3)饭后神疲困倦易睡
做梦： (1)噩梦 (2)瞎扯的梦
失眠： (1)彻夜不眠 (2)入睡困难 (3)易惊醒 (4)特定时间段无法入睡（请填写时间段）
（其他情况请注明）
（十二）劳逸、情志情况：
1、劳逸：(1)身体消瘦 (2)身体肥胖 (3)容易疲劳 (4)困倦乏力 (5) 腰膝酸软
(6)动则气喘（上楼或跑步时） (7)平时不爱活动 (8)喜欢坐着或躺着
2、情志：(1)自制力强，遇事理智、冷静
(2)自制力差，遇事冲动、易怒。
(3)性格外向，乐观开朗。
(4)性格内向，抑郁、多愁善感。
(5)爱叹息则舒服。
（十三）月经、带下情况：
1、月经：
(1)月经时间每月准时而至 (2)月经时间提前（7天以上） (3)月经时间推后（7天以上）
(4)月经先后不定 (5)月经量正常 (6)月经量偏少 (7)月经量偏多
(8)月经淋漓不尽，断断续续 (9)月经颜色淡红 (10)月经颜色鲜红
(11)月经颜色污黯 (12)月经颜色呈黑色 (13)月经有紫黑色块状物
(14)月经前3---5天胸肋胀痛 (15) 月经前3---5天小腹胀痛
2、带下:
(1)带下色白、量多、质清稀、无臭味。
(2)带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。
(3)带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
（十四）男科
(1)阳痿 (2)早泄 (3)遗精 (4) SY史 (5)房事过频 (6)阴囊潮湿 （其他情况请注明）
（十五）发病规律情况：
1、病情无规律
2、规律情况：
(1)病情冬季加重 (2)病情冬季减轻 (3)病情夏季加重 (4)病情夏季减轻
(5)病情下午加重 (6)病情夜晚加重 (7)病情遇热加重 (8)病情热冷加重
(9)病情活动后加重 (10）病情活动后减轻
(11病情休息后加重 (12)病情休息后减轻 (13)病情饮酒后加重
(14)病情饮酒后减轻 (15)病情与情绪有明显关系
(16)其他情况请注明
三、请发三张清晰舌照
（正面背面，尽量露舌根，需清晰，不失真）
未涉及情况请注明
