食道狭窄的症状
食道狭窄典型的症状发生在患儿行食道吻合术后的数周至数月内。患儿可表现为进食缓慢，或进食后呛咳和食物呛出。患儿在每次进食中都会出现这些症状，并非偶然现象。在患儿首次进食固体食物时，症状则更加明显。此时需向实施手术的医院咨询。
并非术后所有的吞咽问题都是由食道狭窄引起。食管的异常收缩（也称为运动障碍）和学习进食困难也是造成某些气管食管瘘患儿喂养困难的重要原因（参见“气管食管瘘患儿的喂养”一章）。
在食道狭窄的年长儿童中，或许会存在吞咽块状食物的困难，但记住以下这一点非常重要，那就是几乎所有的气管食管瘘的患儿都存在这一问题。
如果患儿以往能很好地吞咽食物，如今却在进食同样成分的食物时出现吞咽困难，则提示存在食道狭窄。

食道梗阻的处理
某些时候，块状的固体食物会卡在患儿的食道内（称为食物团性梗阻），此时，食物可能会被吐出来或维持在原位置并造成呼吸困难。
在患儿情绪稳定后，立即查看患儿是否在流涎。假如患儿流涎不止，说明食物造成的梗阻是完全性的，此时需要医学专业人士进行处理。
假如患儿可以将唾液咽下，尝试让患儿喝一小口水，因为食物可能会被溶解并随水流下。如果患儿的情况在喝水后的1到2小时内没有好转，也同样需要医学专业人士处理。
食道仅有轻微狭窄时也可出现食物团性梗阻，尤其是在进食未经咀嚼的肉块、苹果、香肠时。然而，食物团性梗阻也提示可能存在需要扩张的非轻微食道狭窄。极少数情况下，假如患儿吞咽了类似硬币等异物而引起梗阻时，食道的狭窄反而会减轻。

食道狭窄的诊断
食道狭窄可以通过以下两种方法中的任意一种确诊：
1.X线检查
进行该检查时，患儿需吞咽钡剂或其他安全的造影液，以便在X线透视下形成高亮度的显影。这一过程需要在放射科进行，方便医师动态的观察造影剂进入食道的过程和路径。该检查称为X线透视检查。在该检查中可以辨别食道狭窄。另一种情况是，检查中可以看到食道有轻微狭窄，但存在其他的原因造成了进食困难，例如食道运动障碍。
2.消化道内镜检查
另一种诊断食道狭窄的方法是通过内镜探查食道，即食管镜检查。这是需要短暂全身麻醉的一项操作，尤适用于发生食物团性梗阻时，可在内镜的辅助下将梗阻的食物取出。
抓取钳能穿过消化道内镜将梗阻食物取出，或食物可以被内镜喷出的水溶解，某些情况下，食物团块可以被内镜下推至胃内。

食道狭窄的治疗
食道扩张术可以很好地治疗食道狭窄。操作需要在全身麻醉下进行，手术方案有很多种。
大多数时候，外科医师将内镜或食管镜从患儿口中进入至发生狭窄的食道处。随后将一根细塑料棒穿过狭窄处，并逐渐更换更大直径的塑料棒，直至狭窄的食道被完全扩张。
放射科医师可以选择另外一种方法，将一根柔软的细金属丝（即导丝）穿过狭窄处，同时使用X线确定导丝的位置。一旦确定导丝已安全的穿过狭窄处进入胃内，随即将一个薄层的空心塑料管穿过导丝放置入食道。当塑料管的头端到达食道狭窄处后，将安装在头端的球囊慢慢膨胀，狭窄的食道随即被扩张，此种扩张方法即为球囊扩张术。
由专业人士操作的以上两种手术都是安全和有效的，并能很好地缓解狭窄症状。患儿术后数小时就能进食，当天或第二天就可出院。出院前有可能会进行胸部X线检查以排除手术的并发症（见下文）。
少数食道狭窄需要重复扩张。这些情况下，需要治疗潜在的胃食管反流，因为胃酸会使食道狭窄的情况加重。某些情况下，这种食道狭窄需要进一步手术治疗。
某些外科医师会尝试在狭窄的瘢痕组织处注射具有抗炎作用的类固醇激素。这项操作可以通过使用带有特殊的针头的内镜来完成。原理是当狭窄的食道被扩张后，注射类固醇激素会使其修复时瘢痕组织减少，从而使狭窄程度减轻。
其他治疗的手段包括切除狭窄段并重新缝合食管，或进行大型手术将大部分食管置换掉。这类食管置换手术包括使用一部分大肠替代食管，与正常的食道和胃建立连接（结肠代食管术），或将胃拉入胸腔，在颈部与食管上端吻合（全胃代食管术）。（见“食管替代手术”一章）

狭窄段扩张术后并发症
狭窄段扩张可能导致并发症的发生，但由经验丰富的医学专业人士操作时，则很少出现并发症。
最需要注意的并发症是食道被撕裂后引起的渗漏，即食道穿孔。此时胸部X线片上可见食管外有气体，且患儿在扩张术后可出现不适。食道穿孔非常危险，需立即使用抗生素、静脉输液，有时候还需要留置胸腔引流管，以引流感染后渗出的液体。食道穿孔是非常少见的并发症，及时治疗通常可以痊愈。仅有少数需要进一步手术治疗。
合并先天性心脏畸形的患儿在行扩张术前需预防性应用抗生素，以便将心脏感染的机会降至最低。
在一至两次的扩张后，吻合口狭窄的情况会好转，但某些时候需进行多次扩张。假如食道狭窄反复出现，可能是因为在食道吻合口处存在一个特别密集的疤痕区，也可能是因为胃食管反流使狭窄加重，还可能是因为存在先天性的狭窄。这些问题需要运用不同的治疗方法应对，其中包括进一步的手术纠治。

什么是胃食管反流？
胃食管反流（Gastro-oesophageal reflux，GOR）是指胃内容物不受控制的反流入食管。发生胃食管反流时，随着胃排空将食物送入小肠（十二指肠），部分胃内容物也被挤回食道。由于胃内含有胃酸，因此具有刺激性的酸性胃内容物就进入食道。
正常情况下，食管下段几个特殊的解剖结构可以防止胃食管反流造成的影响：食管下段有一系列的瓣膜样结构使该区域形成“高压区”；食管和胃底的连接处为锐角，且连接处内衬反折。在婴儿时期，食管下段的瓣膜样结构并未充分发育，婴儿可出现易发性呕吐[1]。当食管的抗反流结构在出生数月至数年内发育完全后，这种易发性呕吐便会得到缓解。
对于气管食管瘘的患儿，胃食管反流就更为常见。这一部分是因为食道先天发育异常，还有一部分是因为在行食道闭锁纠治术时，通常会将食道和胃的连接处向上牵拉，减弱了食道的抗反流作用。因此气管食管瘘的患儿比正常儿童更容易呕吐。随着年龄的增长，胃食管反流的情况会得到缓解，但对于某些行食道闭锁纠治术后的患儿，胃食管反流仍是需要面对的主要问题。特别是对于长段食道闭锁、吻合后食管上提过多的患儿，胃食管反流就更容易造成严重的影响。

胃食管反流的症状
即使健康的婴儿也有发生胃食管反流的倾向，但这种情况会随着年龄的增长而逐渐改善。因此，对于食道闭锁患儿的家属而言，真正需要关注的问题是，胃食管反流是否对孩子造成了影响，而不是孩子是否存在胃食管反流。
病理性的胃食管反流会造成进食后频繁呕吐。这并非指所有孩子都会出现的小口吐奶，而是患儿会将吃下的食物大口吐出。呕吐可以在餐后立即出现，也可能是两餐之间的反复呕吐。假如胃食管反流很严重，患儿无法摄取食物中的全部营养，体重将很难增长。
胃食管反流还会引起其他问题。如酸性物质反流入食管，引起疼痛（相当于成人胃食管反流时的烧心感），导致患儿出现易激惹和不愿意进食。某些时候，酸性物质腐蚀食管造成溃疡，溃疡出血会导致贫血或呕吐物内含有血液（呕血）。上文曾经提到，溃疡愈合形成疤痕进而加重吻合口的狭窄。
少数时候，胃食管反流发生太迅速，以致于患儿将呕吐物吸入肺内，引起肺部感染或呼吸困难。严重时，患儿会暂时停止呼吸，即窒息。
大部分气管食管瘘的患儿都存在轻度的胃食管反流（即餐后出现的易发性呕吐），通常不做干预或在服用药物后好转，但少数存在严重的胃食管反流的患儿，则需要使用多种药物或手术加强治疗。

胃食管反流的诊断
详细的询问病史会帮助医师准确判断胃食管反流是否对患儿造成影响。有时候很难判断气管食管瘘患儿喂养问题的确切原因：胃食管反流造成，吻合口狭窄或其他原因？对于胃食管反流的诊断，目前有以下几种方法：
1.X线检查
最常用的方法是让患儿在进行胸部X线检查时吞咽一些造影剂。正常情况下，胃的收缩和排空会使造影剂进入十二指肠。通过上文提到的食管瓣膜样结构，造影剂将被阻止反流进入食管。而存在胃食管反流的患儿，在胃收缩排空时，能看到造影剂同时进入食管。在X线摄片的帮助下，可以通过观察造影剂在食管中的反流量，以及造影剂反流到达的部位（仅反流入食管下段或反流直至喉部），来判断胃食管反流的严重程度。
2.pH监测
这项检查需要将一个细管从患儿鼻腔插入食管下段。有时还需要行胸部X线摄片以确定细管的位置。细管的头端有一个很小的传感器来测定周围的酸性强度（PH），并通过电子仪器记录下来。pH的监测通常需要24小时，在这段时间里患儿可以进食和饮水，与往常一样正常地生活，不受测量仪器的限制（仪器外观如图中患儿携带所示）。
在测定前必须停用所有的抗反流药物，以免出现假阴性结果。正常儿童食管下段只在很短的时间段里（少于每日时间的5－10％）含有少量酸性物质，但存在显著胃食管反流的患儿食管里酸性物质存在的时间要长得多。
3.消化道内镜检查
持续的胃食管酸性物质反流会导致食管下段出现炎症反应，即食管炎，食管内镜检查可以发现食管红、肿等炎症性表现。
4.牛奶扫描
该检测手段在部分医疗中心使用，也称作放射性核素胃食管闪烁扫描。患儿首先将放射性核素与牛奶一起吞下，通过特殊的照相机扫描测定放射性物质在食道内的分布。这项测试不需要镇静，患儿受到的放射性损害要低于进行消化道钡餐造影。放射性物质在食道显影提示患儿存在胃食管反流，但该检测手段不能像消化道钡餐造影一样提供有关吻合口的详细情况，并且消化道钡餐造影的应用更为普遍。

胃食管反流的治疗
胃食管反流的治疗取决于反流的严重程度和对患儿造成的影响程度。
几乎所有气管食管瘘患儿（包括许多健康儿童）都存在轻度的胃食管反流，但随着患儿年龄的增长有自愈倾向，并且在患儿能够进食固体食物时程度减轻。简单而有效的治疗手段包括：改变患儿的体位；对于小婴儿，可以增加牛奶的粘稠度。

改变体*位
对于防止胃食管反流最好和最安全的体*位，目前仍有争议。患儿平躺时胃食管反流可能会加重，因此将婴儿床的床头略微抬高会对改善胃食管反流有所帮助。可以通过在床垫下放入小枕头或叠好的毯子将床头形成略高的坡度。不要尝试让患儿直接睡在枕头上，因为这可能对患儿造成危险。在白天，使患儿上半身抬高躺在椅子上（注意不要让患儿滑落）可以有助于预防胃食管反流。在给患儿喂奶前更换尿布，而不要在患儿吃饱后更换，因为这样更容易引起患儿呕吐。

牛*奶增*稠*剂
牛奶增稠剂的种类有很多，以下是比较常见的几种：
Carobel／Nestargel（商*品*名）
成分为角豆面粉,是一种在餐前直接加入的即时增稠剂。
Thixo-D／Thick and Easy（商*品*名）
成分为玉米淀，可以于餐前加入食物或预先与食物混合后贮存备用。
嘉胃思康（Gaviscon）[J1]
可加入配方奶粉或在哺乳后让婴儿口服的粉剂。此外，减少每次的奶量和增加喂养的次数也会对反流起到一定缓解作用。
但假如患儿出现了反复呕吐的严重反流、食管炎、反复食道狭窄或体重不增的现象，则需服用抗反流药物或行抗反流手术进行治疗。

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其他药物
嘉胃思康（Gaviscon）含有抑酸剂，并且倾向于浮在食物的上层，与其上的唾液、胃液反应，形成粘性胶液。
任何药物都存在副作用，但以上这些药物的副作用都并不经常发生。有时，服用西沙必利的患儿会出现腹泻、腹部痉挛或皮疹，此时均需要立即停药并就诊。西沙必利和以下药物存在配伍禁忌：红霉素（一种抗生素）或氟康唑（可用于治疗鹅口疮），因为已经有过上述药物的联合使用对人体产生不利影响的相关报道。
使用药物出现的任何异常反应都应向家庭医师反映，并暂停用药。
药物通常制成糖浆，给患儿喂药一般使用注射器，因为这样可以准确量取小剂量药物。药房通常不销售小型号的注射器，家属应确保可以从医院获得。大部分药物最好在餐前服用，但婴儿服用的嘉胃思康（Gaviscon）为小袋包装，需要与食物混合服用；对于母乳喂养的婴儿，需要餐后兑水服用。注意将药物存放在家中其他孩子不能触及的地方（某些药物需要冷藏保存）。
通常，抗反流药物需持续服用数月，并在胃食管反流好转后逐渐撤药。某些患儿有持续的胃食管反流，但反流程度较轻，仅偶尔有烧心感或不适，并未严重到需要手术治疗。这些患儿可以间断服用或仅在有症状时服用抗反流药物；对于服用药物后未见好转的患儿，或胃食管反流造成的问题非常严重，例如反复的食道狭窄、因胃食管反流呛咳误吸导致肺部感染、持续严重的食管炎或体重不增的患儿，需要考虑行抗反流手术。

抗反流手术
最常用的抗反流手术是Nissen胃底折叠术，此外还有其他类型的手术，例如Thal胃底折叠术。通常外科医师会选择他认为对患儿治疗效果最好的手术方案，但对气管食管瘘的患儿而言，普遍采用Nissen胃底折叠术。
相对而言，Nissen胃底折叠术是比较大型的手术。大部分儿外科医师都选择经上腹部切口的开放性手术，但也有一些外科医师正在评估腹腔镜手术（微创手术）的可行性。
手术简介
在Nissen胃底折叠术中，需游离食道下段，并将胃上端（即胃底）环形折叠包绕食道下端，使得食道和胃连接处形成一个活瓣。同时，收紧膈肌上食道裂孔。
有经验的外科医师可以安全地完成手术，降低手术风险。
留置胃造瘘管
有时候在进行手术的同时会留置一根胃造瘘管，在术后通过造瘘管进行补充喂养。可以在晚上经造瘘管用输液泵进行持续的喂养，或在白天经造瘘管分次喂养，也可以两种方法同时进行，这取决于患儿的需要。（见“出院后治疗一”章中的管饲一节）
术后注意事项
在食管下段人为地制造一个活瓣来防止胃酸反流后，食管炎得以痊愈，呕吐不在发生，同时食管狭窄也有了相应的改善。手术通常很成功，但也有一些副作用。
首先，患儿可能不能打嗝，这会让胃部更膨胀（胃胀气），通常这会在术后数月内改善，假如患儿留置了胃管，医师会教你如何通过胃管将患儿胃部的气体抽出。
其次，患儿可能会出现干呕，通常这也会在术后数周或数月后消失。由于部分胃被用于形成抗反流的活瓣，术后早期胃容量会略微减小，需要少量多餐喂养。若患儿克服活瓣的作用将胃内容物呕出，会非常危险。因此当患儿明显不适并频繁干呕时，最好开放胃管，缓解患儿胃胀不适。假如患儿术后未留置胃管且反复干呕，需要到医院留置鼻胃管以减轻症状。当患儿出现严重腹痛和干呕时需要立即就医，因为这可能是由于手术造成脏器粘连进而导致的肠梗阻〔2〕。
极少数情况下，胃底折叠术后的患儿会在餐后出现间歇性腹泻或大汗的情况（即倾倒综合征）；又或者当手术形成的活瓣太紧时，可能会造成吞咽困难。
再次手术
某些时候在Nissen胃底折叠术后数月至数年后，由于人造活瓣的作用减弱，手术将失去效果，胃食管反流的一些症状会再次出现。这时，给予抗反流药物或许会有效，但假如反流严重，则需要再次进行手术。二次Nissen胃底折叠术需要将首次手术缝合的区域全部拆除，重新再进行一次胃底折叠术。
[1]stephen等将小儿胃食管反流分为三种类型：
1.生理性反流：多见于新生儿和小婴儿喂奶后发生的暂时反流。
2.功能性反流（或称易发性反流）：常见于婴幼儿，不引起病理损害。
3.病理性反流：反流症状持续存在，常合并窒息、吸入性肺炎和生长发育障碍等。