请一定认真填写，如果有其他医的脉诊最好，如无就越填写详细的越好！
年龄:性别: 男 女 体重: 身高:
近日感冒否: 口干，想喝水吗？想喝热的还是冷的？:
口苦吗？是全天苦还是早晨起床苦，还是晚上苦？:
有痰吗？颜色？是粘还是稀薄？带血吗？:
呕吗？干呕还是怎么的？:
鼻子畅通吗？鼻炎？鼻涕量及颜色？鼻中有火灼感吗？:
爱出汗否？出汗部位:
怕冷怕热吗？：
脸色如何（自我感觉或他人感觉）：
平时体温高还是低？用自己手摸额头是否有热感？手脚是否感到冷凉？正常人额头是凉的，手肢是温暖的，反之就是病：
身体发烧？发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)：
手心、脚心出汗？ 热还是冷：
胸闷不闷？： 胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？：
背心冷感还是出汗：
胃口如何？胀痛等？饭前痛或饭后痛是否连着小腹或两胁或后背：
偏食情况。喜欢吃什么：
感觉肠胃松软还是有包块？用手按肚子是舒服还是不舒服？
大便情况；软硬:量多少:颜色：气味腥酸臭腐：几日一次：
小便量多少？颜色？清浊？是否有尿道口发涩或热？次数及间隔时间？：
尿是否有痛或不舒服感：
男，是否有早泄、阳萎：
女，月经状况：早迟？量大还是小？颜色？气味？血中有块否？
女，带下？白带，黄带，青带吗？ 腰腿是否有酸胀或其他不适感：腰腿有酸胀 大小腿是否有水肿迹象：　　　 腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方有无：
睡眠情况？睡觉踏实否？白天困否？多梦？晚1-3点前反来复去睡不着还是容易惊醒，几点钟？：
脾气怎样？急躁否？平时是否有烦躁感？精神状态如何？精力如何？ 精神不佳？
量一下血压多少？： 数一下脉搏次数，感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
以前的老师诊断结果、治疗及用药史 ？
最后发舌苔图：早晨起床后不吃饭的在日光下的舌苔图，要放松自然一点，要拍到后舌根，舌下静脉，嘴唇，脸颊