四、术后居家康复
1.术后3-6周
术后3周,患者开始由不负重过渡到渐进性负重,应在适当工具保护下穿带跟腱靴进行。术后4周,患者可尝试在家中进行踝关节主动活动练习,但应限制在中立位以外的背伸和外翻,开始进行踝关节周围肌肉的亚极量等长肌力练习。在术后6周,才可以有跖屈和内翻动作,患者可以开始在佩戴石膏下恢复正常步态和负重练习。因为组织愈合的增生期和成熟期在术后21天重叠,成熟期在术后42天结束。内翻和背伸会使跟腓韧带紧张,而跖屈会拉紧距腓前韧带。
2、术后6-8周
6周以后各个平面内的关节活动度均不再受限,可以开始进行踝关节主动外翻、跖屈、内翻等练习。在坐位时利用平衡板练习也可以强化关节活动度练习并促进本体感觉的恢复。患者的主动关节活动度应该首先在矢状面内进行,然后过渡到多维的运动。对韧带接合部施以可控的周期性的外力可以促进其增生和力量的恢复。水疗在水槽中或水下踏车上进行,利用反馈镜等都是较安全有效的改善关节活动度和恢复步态的方法。本阶段的肌力练习包括足内在肌练习(抓毛巾、捡玻璃球)、等长练习(外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌)、渐进性抗阻练习和近端肌力练习。这些肌力练习要借助皮筋、踝部重量块或抗重力下进行。等张肌力练习在本阶段才开始,前提是在某一平面内50%的关节活动度都是无痛的。所有患者都应该在无痛和不出现肿胀的情况下可耐受地练习。关节囊肿胀的增加会降低本体感觉和运动觉,通过各种理疗来减轻肿胀,可以在一定程度上增加关节活动度和限制本体感觉的缺失,如冷疗、温差浴、抬高患肢、IFC(Interferential Current干扰性电流)电刺激及逆向按摩等都可以有效控制水肿。温差浴是利用血管舒张和收缩提供一种挤奶效应作用于关节,从而减轻肿胀。建议冷水浴的温度控制在10-15°C,热水浴的温度控制在34-36°C,二者的时间比控制在1:3。要求重复做4次,最后以冷水浴结束。柔韧性练习主要包括腓肠肌和比目鱼肌的功能练习。康复过程中应尽早进行本体感觉训练。开始双侧本体感觉的训练。起初,本体感觉的练习应该在相对平稳的平面上进行,如在振动平板上进行矢状面和冠状面的练习,然后逐渐加大平板的难度,到多方向的振动平板。多方向平板练习的难度应该和患者的关节活动度及疼痛限度相一致。
3、术后8-12周
踝关节全范围的活动度应该在术后8-10周得以恢复。术后患者通常会感到内翻和跖屈的僵直感,通过角度的测量也可以发现关节活动度的缺失。对关节活动度的要求是下台阶要背伸110°,而上台阶要跖屈70°。背伸受限通常影响不大,除非患者的依从性比较差,没有必要进行腓肠肌和比目鱼肌的柔韧性练习。功能性踝关节不稳定或踝关节外侧韧带重建患者的力量训练通常主要集中在外翻肌力。肌力训练要让肌肉做离心和向心收缩,也要利用等张和等速的练习模式,开链模式尤其适用于分离的肌肉群的力量练习。等张肌力练习的工具包括皮筋、重量块和手法抗阻。手法抗阻练习要从60%的阻力开始,踝关节从中立位开始向一个平面内运动。随着阻力的增加,踝关节的活动度要求达到通过中立位的全范围的角度。例如,在踝关节处于最大内翻角度时开始,一直施加阻力到最大外翻角度,然后再反向做这组动作。等速训练开始时的速度要求在60°-90°/s,达到增强肌力的效果。利用等速训练机器进行高速练习(背伸/跖屈180°/s,内翻/外翻120°/s)可以帮助提高肌肉的耐力。闭链练习模式就是一种功能性的、合适的方法,它可以使得关节周围所有的肌肉组织共同收缩和工作,而共同收缩又可以保护关节,这样可以达到下肢所有关节周围肌肉的平衡。蹬腿就是一种闭链模式,可以通过改良踝关节负重的方式,使得练习在无痛和无恐惧下进行。蹬腿可以逐渐增加重量,也可以变成抗重力练习,如压球或靠墙静蹲,更进一步可以无依靠静蹲。双侧提踵是另外一种闭链模式,当无痛和力量允许时可以在本阶段实施。
本阶段本体感觉的练习可以从双侧逐渐过渡到单侧,从固定平面上的练习过渡到非固定平面,如振动平板。到本阶段的后期,患者应该开始单侧小腿抬起练习。其中一种练习方式需要踝关节外翻肌肉的参与,方法是在一个固定平面上拴一根皮筋,使其在患者抬小腿时能产生一种持续的内翻拉力。另一种练习方式则需要内翻肌肉的参与。闭链模式下另外一种强化踝关节稳定装置的方法是用一根皮筋套住双侧踝关节,让患者进行侧向跨步练习,这项练习大约以20步为1组,共做6组。练习中取半蹲位可以促进髋和躯干的稳定性。一旦患者恢复了全范围的关节活动度,并且能够有很好控制力地、无痛无恐惧地完成10次离心性单足抬小腿动作,就可以开始功能往复运动。为了给韧带充分的愈合时间,功能往复运动最早于术后11周开始。韧带伸缩由水平压腿练习开始。重量应该设定在患者体重的30%,双侧跳是在可控阻力和减重下进行的。跳箱的高度由10cm逐渐增加到15cm。跳箱时应尽量减少下降的距离,以降低落下时对踝关节的冲击力。当患者可以单足完成15次提踵动作时就意味着可以开始跑步练习了。开始时要在水平踏车上进行,调整到患者合适的速度,跑30s,其间可以休息3次。如果患者没有疼痛的感觉且步态是对称的,则可以30s为单位逐渐加量。本阶段应继续腓肠肌和比目鱼肌的柔韧性练习。
4、术后12-16周
帮助患者恢复一定程度的体力劳动或竞技体育能力。这需要通过一系列进一步的功能往复运动、动态稳定性练习、肌力练习、灵活性练习和体育专项练习才能达到。本阶段在活动时要继续佩戴踝部支具。进行等速测定、动力测定和功能性测定。进一步增加运动量、阻力和练习强度。通过双足、交替、单足跳绳练习和等速练习来增加患肢耐力。在进行本体感觉的恢复练习时患者可进行平面上单足站练习(平面由最稳定到最不稳定),在速度和干扰强度变化下进行接球、拋球、走、慢跑等练习,增加连续跳跃和定点跳跃练习。本阶段要加入体育运动专项练习,如单项技巧练习、多任务技巧练习(直线运动到变向运动)、分组对抗练习等。