嗅觉牵涉障碍的研究进展
摘要:嗅觉牵涉障碍是一种强迫障碍,患者相信自己散发出令人讨厌的体味,事实上别人是觉察不到的或者很轻微。ICD11的发布无疑推进了该病的认识和研究,国外有资料显示行为认知疗法配合药物使用疗效显著。
Olfactory Reference Disorder is characterized by persistent preoccupation with the belief that one is emitting a perceived foul or offensive body odour or breath that is either unnoticeable or only slightly noticeable to others.Incorporation of ORD into diagnostic classification systems will hopefully foster further research on its pathogenesis and treatment.There are case reports in foreign countries state that Cognitive behavioural treatment together with appropriate medication is effective.
关键词:ORD;OCD;ICD-11;DSM-5;研究进展
ICD-11列出了一种名为Olfactory reference disorder(ORD)的疾病,国内有专家翻译为嗅觉参照综合征,亦有翻译为嗅觉牵涉障碍、嗅觉牵连障碍,患者认为别人因为自己散发出的难闻的气味而讨厌自己,并伴有逃避、遮掩等行为。ORD一词于1972年经过对137例患者进行临床研究后首次提出[1],在对病人的全面调查中,Pryse-Phillips和他的同事描述了36名患者,除了嗅觉上的幻觉,病人相信人们会对他们感知到的气味做出评论或手势,尤其是在有限空间(例如火车、公共汽车)中[2]。患者往往承受着巨大的心理压力,正常的生活受到严重影响。国内对ORD的研究甚少,国外研究较多,并有治愈案例可供参考,本文描述了ORD的病因、临床表现、诊断和治疗情况,对国内外研究进展进行了汇总,并对其进一步研究提出思考和展望。
DSM-3首先将ORD列入非典型形体障碍(atypical somatoform disorder),其后DSM-4-TR将其归为妄想障碍(delusional disorder)。DSM-5的焦虑、强迫症、创伤后应激障碍、解离性障碍工作组(Anxiety, Obsessive-Compulsive Spectrum, Posttraumatic, and Dissociative Disorders Workgroup )强调了ORD研究的重要性,并建议将ORD加入到标准集附录(Appendix of Criteria Sets)中以便进行深入研究[3]。DSM-5将ORD归入“其他特定的强迫性疾病”(Other Specified Obsessive Compulsive Disorders),即临床表现具备强迫及相关障碍的典型症状,且引起具有临床意义的痛苦或者导致社交、职业或其他重要功能方面的损害,但未能符合强迫及相关障碍任一种疾病的诊断标准。给出能够归类为其它特定的强迫及相关障碍的示例包括Jikoshu-kyofu,即对人恐怖症(taijin kyofusho)的变异型,其特征为害怕自己有冒犯他人的味道。
1、病因
该病多发生在25岁左右的人群中[5-6],亦有病例显示更小的年龄,患者多处于青春期[7-9]。发病以心理社会因素为主。
M. Begum和 P. J. McKenna对84例患者的研究表明,导致ORD的事件可分为两大类,与气味无关的压力或应激事件(17%)、与气味相关的经历激发了患者对于自身气味的关注(85%)(一位患者兼有以上两点)。前者例如,因婚外情产生罪恶感、被爱人抛弃、在课堂上打学生、母亲接受肠癌治疗、校园暴力等。后者包括,被家人指出有脚臭、放屁后被同学嘲笑、老板在和自己谈话的过程中转过脸去作呕、妻子在和自己吵架时经常羞辱自己散发臭味、鼻窦炎患病期间嘴里散发出一股酸味、闻到自己的汗衫有味道,便向同学询问,同学说那轻微到根本没有注意、带着烹饪课的工具包去健身房,因为工具包散发鱼腥味而被别人说不讲卫生、性侵的人说自己闻起来像条鱼、朋友说上班时有人散发难闻的味道便认为这是针对自己的、***评自己卧室的气味、乘客抱怨公车里的气味难闻,站在自己附近的乘客会离自己远点、穿了被烟熏的衣服而被嘲笑、初潮或者兄弟间有亲密行为时遭到嫌弃等[5]。
尽管一些ORD患者人格适应良好,但是在33个案例中,3分之2的人有回避型、依赖型和强迫型人格特征中的一个或多个,3例有精神分裂或偏执特征,未提及反社会、边缘性、戏剧性或自恋特征[5]。另一案例显示患者对细节、秩序、完美主义感兴趣,并且妹妹因强迫症接受治疗[11]。
Tsuruta M等人以日本女性为调查对象研究了病理主观性口臭、ORD和社会性焦虑的关系:对口腔和身体气味的过度关注以及社会性焦虑可以导致病理主观性口臭。腋下和身体的气味,以及病理主观性口臭和社会性焦虑都可以导致ORD。ORD和病理主观性口臭最常见的原因是社会性焦虑以及对气味的过分关注。对于身体气味的关注会影响对口腔和脚的气味的关注、病理主观性口臭以及ORD。对腋下气味的关注会影响对口腔、身体和脚的气味的关注,对口腔、身体、腋下、脚的气味的关注会相互影响[12]。甚至可以将病理主观性口臭纳入ORD的范畴[10]。M. Begum和 P. J. McKenna研究显示40%的患者伴随抑郁症,40%的患者伴随焦虑,84例病人中6例同时有自主神经系统的症状[5],未研究这些精神疾病与ORD发生的先后关系。
2、临床表现
患者对于自身是否有异味持有不同程度的信念[2],Begum和McKenna的研究显示,57%的患者坚定不移地相信自己存在难闻的气味,且不认为这是不合理的,也不敢相信这只是自己的想象而已,改变他们的信念是徒劳的。43%的患者则不那么确定,他们承认自己过分地关注气味并有不合理的信念,他们认为自己的认知有矛盾的地方,可能过分夸大现实但绝对不是妄想出来的,他们在怀疑和确定之间摇摆不定,别人可以在某种程度上说服他们没有气味。近80%的案例中,患者称他们并没有闻到气味,或者不确定是闻到了还是断断续续地闻到了[5]。
患者对于气味的描述包括粪便、垃圾、氨、金属、腐烂、鱼腥味,来源于腋窝、脚、胸部、嘴巴、生殖器、手、头发、肛门、皮肤或全身[5]。
患者存在不合理的牵涉性观念,例如会将无意中听到同事讨论香水、沐浴以及聚会中有人赠送沐浴乳当成是对自己有臭味的暗示;相信别人点烟、开窗的行为是针对自己的,别人以此来指责自己散发臭味;明明没有听到别人议论自己,可是当听到有关气味的字眼时,坚信别人正在议论自己;乘坐公共交通工具时,别人会很快避开自己,从别人的表情上也能解读出对于自己的躲避;相信动物会因为自己散发气味跟随自己;办公室里总是有人在咳嗽,如果自己多待一会,远处的人也会开始咳嗽;坚信身边的人都在想方设法地躲避自己的口臭,有患者称在超市里见到邻居,结果邻居立即逃到外面呕吐;经过自己身边的同学都皱起眉头,有的还捂住鼻子;抱怨总有人在自己身边嗅来嗅去,坚信人们在公车上喃喃自语是在议论自己;怀疑同事们在议论自己的卫生状况,比如,万一同事在自己工作的地方发现除臭剂,一定会知道自己有体臭才用除臭剂来遮盖;相信别人议论纷纷、抽吸鼻子、种种小动作是针对自己散发出来的臭味,并以此来暗示自己,在办公室中有人突然发出奇怪的声音时,也会认为是针对自己的;认为狗叫是对自己散发的气味作出反应等[5]。
ORD患者通常消耗大量时间反复确认、消除或遮盖气味,比如频繁刷牙、洗澡、涂大量沐浴露,过量使用除臭剂、薄荷糖、口香糖,改变饮食甚至节食,反复检查身体有没有散发气味,频繁换洗衣服,反复询问他人对气味的看法,频繁会见外科、牙科等科室的医生来评估自身的味道[13]。
出于羞愧、害怕自己的气味会冒犯别人[1,6,14],患者往往会回避社会、职业、学术、人际交往,有些甚至足不出户[1]。
ORD患者往往经受着严重的痛苦和功能损伤,自杀的想法和行为也很常见[1,6],对14名ORD患者的研究显示, 64.3 %的患者有过自杀的想法,21.4 %的患者有过自杀的行为[13],还有研究表明,43 %的患者有过自杀的想法,5.6%的人有过自杀的行为[6]。
3、诊断
ORD的诊断并不容易,因为患者往往不会选择精神科就诊,而是首先选择其他诊室例如皮肤科[15]、牙科[16]、外科[17]。患者往往出于羞愧不愿主动向医生叙述自己的症状,并且存在不同程度的妄想症状以及对客观事实的认知力缺失,导致寻求治疗的动机减弱[2]。
ICD-11将嗅觉牵涉障碍纳入OCRD,诊断标准如下:患者相信自己散发出别人闻得到的、难闻的体味,事实上这种患者所谓恶心的体味对于他人来说是觉察不到的或者很轻微。患者往往会过度关注自己身上的气味,并伴有牵涉性观念即人们正在关注、评判或者议论这种气味。患者同时存在重复性的过度行为,包括反复检查身体的气味,或者为了寻求安心而过分地掩盖或者防止发出气味,或者明显回避社交场合以及可能触发痛苦体验的情境。这些症状对患者的家庭生活、社会角色、教育、工作等造成了严重的功能性损害。
ICD-11根据患者对自身气味的认知将ORD分为三大类:
(1)、患者对自身的气味有着良好正确的认知,即大多数情况下,患者相信自己可能对自身的气味存在错误的认知,并且愿意接受替代性的解释。在特定情况下(如高度焦虑时)患者可能会丧失认知。
(2)、患者对自身的气味认知较差甚至丧失认知,即大多数情况下甚至一直认为自己对于自身气味的认知是正确无误的,并且不能接受替代性解释。患者的认知情况不会随着焦虑水平的变化有明显改变。
(3)、其它情况归入“未明”类别。
ORD需要与一些生理性、精神性疾病鉴别诊断:
皮肤病(多汗症),耳鼻喉或牙科疾病(口臭),代谢疾病(TMAU, 通常被称为鱼腥味综合症,是一种罕见的遗传性代谢紊乱,身体无法分解三甲胺,这种化合物有一种类似腐烂鱼的刺鼻气味[18])或泌尿生殖系统疾病(直肠、瘘管)通常可表现出客观存在的气味。
几乎没有案例显示ORD的发生与颞叶癫痫、动静脉畸形或帕金森有关[19-21]。幻嗅可由头部外伤、偏头痛、药物或癫痫引起,发病率较低[22],较常发生于颞叶癫痫,尤其是颞叶内侧肿瘤和颞中动脉硬化[22,23],对于闻到的气味的描述通常是“腐烂”、“变质”、“烧焦的橡胶或食物”的味道,不伴有躯体感觉及精神症状。
若患者表现与典型的ORD症状不相符,还需要做一些额外的检查例如脑电图来排除ORD,根据检查结果、患者的年龄、并发症等相关因素进行诊断。例如,有颞叶癫痫疾病的ORD患者其脑电波会有相应的改变。然而,应避免多次不必要的调查,因为这可能会导致患者的症状持续存在[2]。
ORD往往与其它的一些精神疾病有着相似的症状,例如,和SAD(社交回避及苦恼)都存在焦虑和社交回避,但前者的症状是伴随着对味道的关注而产生的,后者的恐惧和回避社交行为则是由于某些社交场景引起。
强迫性精神障碍(OCD)的特征是反复出现耗费时间、重复性的想法、冲动、影像,仿佛必须遵守某种既定的规则,患者往往选择忽略或压制。ORD患者则仅有与气味有关的强迫症状。不到5%的OCD患者有妄想性的信念,并且牵涉性妄想比ORD更少见[24]。
与躯体变形障碍(BDD)相似,ORD患者过于关注自己的身体,并伴有反复遮掩、检查和寻找自我安慰的行为[25],但这些都指向自己身体的味道[2]。
ORD有妄想的成分,但不同于妄想症,缺乏前者的典型特征。ORD亦缺乏精神分裂症的特征。此外,要注意ORD同回避型人格障碍、躯体症
摘要:嗅觉牵涉障碍是一种强迫障碍,患者相信自己散发出令人讨厌的体味,事实上别人是觉察不到的或者很轻微。ICD11的发布无疑推进了该病的认识和研究,国外有资料显示行为认知疗法配合药物使用疗效显著。
Olfactory Reference Disorder is characterized by persistent preoccupation with the belief that one is emitting a perceived foul or offensive body odour or breath that is either unnoticeable or only slightly noticeable to others.Incorporation of ORD into diagnostic classification systems will hopefully foster further research on its pathogenesis and treatment.There are case reports in foreign countries state that Cognitive behavioural treatment together with appropriate medication is effective.
关键词:ORD;OCD;ICD-11;DSM-5;研究进展
ICD-11列出了一种名为Olfactory reference disorder(ORD)的疾病,国内有专家翻译为嗅觉参照综合征,亦有翻译为嗅觉牵涉障碍、嗅觉牵连障碍,患者认为别人因为自己散发出的难闻的气味而讨厌自己,并伴有逃避、遮掩等行为。ORD一词于1972年经过对137例患者进行临床研究后首次提出[1],在对病人的全面调查中,Pryse-Phillips和他的同事描述了36名患者,除了嗅觉上的幻觉,病人相信人们会对他们感知到的气味做出评论或手势,尤其是在有限空间(例如火车、公共汽车)中[2]。患者往往承受着巨大的心理压力,正常的生活受到严重影响。国内对ORD的研究甚少,国外研究较多,并有治愈案例可供参考,本文描述了ORD的病因、临床表现、诊断和治疗情况,对国内外研究进展进行了汇总,并对其进一步研究提出思考和展望。
DSM-3首先将ORD列入非典型形体障碍(atypical somatoform disorder),其后DSM-4-TR将其归为妄想障碍(delusional disorder)。DSM-5的焦虑、强迫症、创伤后应激障碍、解离性障碍工作组(Anxiety, Obsessive-Compulsive Spectrum, Posttraumatic, and Dissociative Disorders Workgroup )强调了ORD研究的重要性,并建议将ORD加入到标准集附录(Appendix of Criteria Sets)中以便进行深入研究[3]。DSM-5将ORD归入“其他特定的强迫性疾病”(Other Specified Obsessive Compulsive Disorders),即临床表现具备强迫及相关障碍的典型症状,且引起具有临床意义的痛苦或者导致社交、职业或其他重要功能方面的损害,但未能符合强迫及相关障碍任一种疾病的诊断标准。给出能够归类为其它特定的强迫及相关障碍的示例包括Jikoshu-kyofu,即对人恐怖症(taijin kyofusho)的变异型,其特征为害怕自己有冒犯他人的味道。
1、病因
该病多发生在25岁左右的人群中[5-6],亦有病例显示更小的年龄,患者多处于青春期[7-9]。发病以心理社会因素为主。
M. Begum和 P. J. McKenna对84例患者的研究表明,导致ORD的事件可分为两大类,与气味无关的压力或应激事件(17%)、与气味相关的经历激发了患者对于自身气味的关注(85%)(一位患者兼有以上两点)。前者例如,因婚外情产生罪恶感、被爱人抛弃、在课堂上打学生、母亲接受肠癌治疗、校园暴力等。后者包括,被家人指出有脚臭、放屁后被同学嘲笑、老板在和自己谈话的过程中转过脸去作呕、妻子在和自己吵架时经常羞辱自己散发臭味、鼻窦炎患病期间嘴里散发出一股酸味、闻到自己的汗衫有味道,便向同学询问,同学说那轻微到根本没有注意、带着烹饪课的工具包去健身房,因为工具包散发鱼腥味而被别人说不讲卫生、性侵的人说自己闻起来像条鱼、朋友说上班时有人散发难闻的味道便认为这是针对自己的、***评自己卧室的气味、乘客抱怨公车里的气味难闻,站在自己附近的乘客会离自己远点、穿了被烟熏的衣服而被嘲笑、初潮或者兄弟间有亲密行为时遭到嫌弃等[5]。
尽管一些ORD患者人格适应良好,但是在33个案例中,3分之2的人有回避型、依赖型和强迫型人格特征中的一个或多个,3例有精神分裂或偏执特征,未提及反社会、边缘性、戏剧性或自恋特征[5]。另一案例显示患者对细节、秩序、完美主义感兴趣,并且妹妹因强迫症接受治疗[11]。
Tsuruta M等人以日本女性为调查对象研究了病理主观性口臭、ORD和社会性焦虑的关系:对口腔和身体气味的过度关注以及社会性焦虑可以导致病理主观性口臭。腋下和身体的气味,以及病理主观性口臭和社会性焦虑都可以导致ORD。ORD和病理主观性口臭最常见的原因是社会性焦虑以及对气味的过分关注。对于身体气味的关注会影响对口腔和脚的气味的关注、病理主观性口臭以及ORD。对腋下气味的关注会影响对口腔、身体和脚的气味的关注,对口腔、身体、腋下、脚的气味的关注会相互影响[12]。甚至可以将病理主观性口臭纳入ORD的范畴[10]。M. Begum和 P. J. McKenna研究显示40%的患者伴随抑郁症,40%的患者伴随焦虑,84例病人中6例同时有自主神经系统的症状[5],未研究这些精神疾病与ORD发生的先后关系。
2、临床表现
患者对于自身是否有异味持有不同程度的信念[2],Begum和McKenna的研究显示,57%的患者坚定不移地相信自己存在难闻的气味,且不认为这是不合理的,也不敢相信这只是自己的想象而已,改变他们的信念是徒劳的。43%的患者则不那么确定,他们承认自己过分地关注气味并有不合理的信念,他们认为自己的认知有矛盾的地方,可能过分夸大现实但绝对不是妄想出来的,他们在怀疑和确定之间摇摆不定,别人可以在某种程度上说服他们没有气味。近80%的案例中,患者称他们并没有闻到气味,或者不确定是闻到了还是断断续续地闻到了[5]。
患者对于气味的描述包括粪便、垃圾、氨、金属、腐烂、鱼腥味,来源于腋窝、脚、胸部、嘴巴、生殖器、手、头发、肛门、皮肤或全身[5]。
患者存在不合理的牵涉性观念,例如会将无意中听到同事讨论香水、沐浴以及聚会中有人赠送沐浴乳当成是对自己有臭味的暗示;相信别人点烟、开窗的行为是针对自己的,别人以此来指责自己散发臭味;明明没有听到别人议论自己,可是当听到有关气味的字眼时,坚信别人正在议论自己;乘坐公共交通工具时,别人会很快避开自己,从别人的表情上也能解读出对于自己的躲避;相信动物会因为自己散发气味跟随自己;办公室里总是有人在咳嗽,如果自己多待一会,远处的人也会开始咳嗽;坚信身边的人都在想方设法地躲避自己的口臭,有患者称在超市里见到邻居,结果邻居立即逃到外面呕吐;经过自己身边的同学都皱起眉头,有的还捂住鼻子;抱怨总有人在自己身边嗅来嗅去,坚信人们在公车上喃喃自语是在议论自己;怀疑同事们在议论自己的卫生状况,比如,万一同事在自己工作的地方发现除臭剂,一定会知道自己有体臭才用除臭剂来遮盖;相信别人议论纷纷、抽吸鼻子、种种小动作是针对自己散发出来的臭味,并以此来暗示自己,在办公室中有人突然发出奇怪的声音时,也会认为是针对自己的;认为狗叫是对自己散发的气味作出反应等[5]。
ORD患者通常消耗大量时间反复确认、消除或遮盖气味,比如频繁刷牙、洗澡、涂大量沐浴露,过量使用除臭剂、薄荷糖、口香糖,改变饮食甚至节食,反复检查身体有没有散发气味,频繁换洗衣服,反复询问他人对气味的看法,频繁会见外科、牙科等科室的医生来评估自身的味道[13]。
出于羞愧、害怕自己的气味会冒犯别人[1,6,14],患者往往会回避社会、职业、学术、人际交往,有些甚至足不出户[1]。
ORD患者往往经受着严重的痛苦和功能损伤,自杀的想法和行为也很常见[1,6],对14名ORD患者的研究显示, 64.3 %的患者有过自杀的想法,21.4 %的患者有过自杀的行为[13],还有研究表明,43 %的患者有过自杀的想法,5.6%的人有过自杀的行为[6]。
3、诊断
ORD的诊断并不容易,因为患者往往不会选择精神科就诊,而是首先选择其他诊室例如皮肤科[15]、牙科[16]、外科[17]。患者往往出于羞愧不愿主动向医生叙述自己的症状,并且存在不同程度的妄想症状以及对客观事实的认知力缺失,导致寻求治疗的动机减弱[2]。
ICD-11将嗅觉牵涉障碍纳入OCRD,诊断标准如下:患者相信自己散发出别人闻得到的、难闻的体味,事实上这种患者所谓恶心的体味对于他人来说是觉察不到的或者很轻微。患者往往会过度关注自己身上的气味,并伴有牵涉性观念即人们正在关注、评判或者议论这种气味。患者同时存在重复性的过度行为,包括反复检查身体的气味,或者为了寻求安心而过分地掩盖或者防止发出气味,或者明显回避社交场合以及可能触发痛苦体验的情境。这些症状对患者的家庭生活、社会角色、教育、工作等造成了严重的功能性损害。
ICD-11根据患者对自身气味的认知将ORD分为三大类:
(1)、患者对自身的气味有着良好正确的认知,即大多数情况下,患者相信自己可能对自身的气味存在错误的认知,并且愿意接受替代性的解释。在特定情况下(如高度焦虑时)患者可能会丧失认知。
(2)、患者对自身的气味认知较差甚至丧失认知,即大多数情况下甚至一直认为自己对于自身气味的认知是正确无误的,并且不能接受替代性解释。患者的认知情况不会随着焦虑水平的变化有明显改变。
(3)、其它情况归入“未明”类别。
ORD需要与一些生理性、精神性疾病鉴别诊断:
皮肤病(多汗症),耳鼻喉或牙科疾病(口臭),代谢疾病(TMAU, 通常被称为鱼腥味综合症,是一种罕见的遗传性代谢紊乱,身体无法分解三甲胺,这种化合物有一种类似腐烂鱼的刺鼻气味[18])或泌尿生殖系统疾病(直肠、瘘管)通常可表现出客观存在的气味。
几乎没有案例显示ORD的发生与颞叶癫痫、动静脉畸形或帕金森有关[19-21]。幻嗅可由头部外伤、偏头痛、药物或癫痫引起,发病率较低[22],较常发生于颞叶癫痫,尤其是颞叶内侧肿瘤和颞中动脉硬化[22,23],对于闻到的气味的描述通常是“腐烂”、“变质”、“烧焦的橡胶或食物”的味道,不伴有躯体感觉及精神症状。
若患者表现与典型的ORD症状不相符,还需要做一些额外的检查例如脑电图来排除ORD,根据检查结果、患者的年龄、并发症等相关因素进行诊断。例如,有颞叶癫痫疾病的ORD患者其脑电波会有相应的改变。然而,应避免多次不必要的调查,因为这可能会导致患者的症状持续存在[2]。
ORD往往与其它的一些精神疾病有着相似的症状,例如,和SAD(社交回避及苦恼)都存在焦虑和社交回避,但前者的症状是伴随着对味道的关注而产生的,后者的恐惧和回避社交行为则是由于某些社交场景引起。
强迫性精神障碍(OCD)的特征是反复出现耗费时间、重复性的想法、冲动、影像,仿佛必须遵守某种既定的规则,患者往往选择忽略或压制。ORD患者则仅有与气味有关的强迫症状。不到5%的OCD患者有妄想性的信念,并且牵涉性妄想比ORD更少见[24]。
与躯体变形障碍(BDD)相似,ORD患者过于关注自己的身体,并伴有反复遮掩、检查和寻找自我安慰的行为[25],但这些都指向自己身体的味道[2]。
ORD有妄想的成分,但不同于妄想症,缺乏前者的典型特征。ORD亦缺乏精神分裂症的特征。此外,要注意ORD同回避型人格障碍、躯体症