南通大学附属第三医院肾病诊疗中心 钱桐荪
我在1956年开始就着重临床研究肾小球肾炎和肾病综合征的诊治工作.在国内首创氮芥方案治疗肾病综合征,取得良效.继之又首创、癌得平、噻替哌、长春新碱.此后使用ACTH、泼尼松环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、雷公藤多甙片、环孢素-A、F506、静脉丙种球蛋白、霉酚酸酯和来氟米特(爱若华)等免疫抑制药.这些药物治疗NS的作用机制各有所异,又有相似之处,都有轻重和不同的毒副反应,其疗效也各有差异.
据我的临床经验:[1]肾功能正常或接近正常者,[2]病理上属于微小病变轻度系膜增生型及局灶性节段性肾小球硬化型易完全缓解或治愈. 5年前国外曾有学者提出, 肾病综合征治疗后完全缓解18-24月者,可称为definite cure.我对此深感赞同,因为我观察到患者治疗达到完全缓解后,24个月不复发者,几乎70%终身不复发. 53年来经我们治疗的患者近2000例,获得完全缓解者约300余人.其中与我们保持5-40年联系随访者100余人, 有的已成为朋友.均未复发,多数蛋白尿阴性,少数患者尿蛋白一直保持在0.3-0.5g/d,而肾功能始终正常,20-40年不变.许多是在青年患病,治疗完全缓解后一直工作到退休,至今仍保持健康生活.所以,我认为这些患者应该算是治愈,由于治愈后未作肾活检,至少应算是临床治愈(clinical cure).
目前国际上所使用的疗效标准是50多年前制订的.这是现代中年肾科多数专家所不知道的,1964年全国会议上我们确定使用这个标准:(1)完全缓解.尿蛋白<0.15-0.3g/d,肾功能正常;(2)部分缓解:尿蛋白0.3-1.0 g/d,肾功能正常或接近正常; (3)无效:尿蛋白>1.0 g/d.30多年前,我将疗效标准改为4条: (1)完全缓解:尿蛋白<0.2 g/d),肾功能正常;(2)基本缓解:尿蛋白0,2-1.0 g/d, 肾功能正常或接近正常;(3)部分缓解:尿蛋白>1.0 g/d,或在原基础上减少50%以上;(4)无效.中华肾脏病学会成立后,1991年黄山会议上将疗效标准,稍作修改,即完全缓解的尿蛋白改为<0.3g/d,其它基本相同.50多年来,不论基础医学和临床医学迅猛发展,现在的临床诊疗水平与50年前相比有天壤之别.50多年前许多治不好的疾病, 现在都能治愈.难道轻型病理改变的肾小球肾炎至今人仍不能治愈么.我认为是可以治愈的.因此,提出50多年前的疗效标准是不适合现代全新疗法的疗效标准.总之,没有治愈标准是非常不当的.换言之,我们医师和慢性肾炎病人都只知道慢性肾炎是不能治愈的疾病.即使完全缓解,也只不过是个慢性肾炎伴随者.这是多么可悲的事情啊!因此,我建议在完全缓解一条目下,增加`完全缓解保持3年或5年,不复发者应称为治愈′一项.这样,既增强医师治疗的积极性,又可增强病人对治疗的信心和决心.我们医师首先应摆脱陈腐的观念,建立慢性肾炎是可以治愈的理念,这是非常重要的.