慢性肾病（Chronic kidney disease,CKD）是指造成动物肾脏永久性损伤的慢性疾病，动物肾脏存在持续3个月以上的结构和功能异常，则可被定义为CKD。CKD根据肾脏损伤程度分为一至四期，当CKD发展至第三期后（肾单位功能损失≥75%），疾病进一步恶化，形成氮质血症（azotaemia）。在临床治疗中，根据犬猫病情科学分级并针对性的进行治疗，可以有效改善动物体况并延长存活时间。本文就CKD的分期诊断及治疗进行介绍。
图 1 氮质血症与慢性肾病的关系
1. 诊断
CKD高发于老年动物，猫发病率大于犬。患病动物常常出现消瘦、贫血、精神萎靡、呕吐、多尿/烦渴等临床症状。出现上诉情况，需结合病史做进一步的检查，包括血液学分析（包括HCT、WBC、蛋白量、尿素氮、肌酐、SDMA、电解质、甲状腺功能）；尿常规分析（包括尿比重、尿蛋白肌酐比、尿沉渣分析、细菌培养）；此外，通过超声和DR等影像学检查从而评估肾脏是否发生了结构变化。
图 2 CKD的分期指标
初步确诊后，根据根据国际肾脏研究协会（International Renal Interest Society，IRIS）的标准，测定动物在禁食状态下的血清肌酐值、SDMA、尿蛋白和动脉血压。需要注意的是，大部分肌酐来自于肌肉，所以消瘦的猫咪往往会有较低的肌酐数值，因此可能掩盖了慢性肾衰竭的严重程度。
第一期: 非氮质血症期，血肌酐值正常，血清SDMA正常或轻度升高。无明显临床体征，但存在一些肾脏异常，针对于猫而言非肾脏原因造成的尿液浓缩能力不足、肾脏触诊或肾脏影像学检查结果异常、肾源性蛋白尿、肾活检结果异常、连续收集的样本中血肌酐或 SDMA >14 μg/dl可诊断为CKD一期。
第二期：轻度氮质血症期，肌酐正常或轻度升高，SDMA轻中度升高。临床症状通常较轻或无症状，但存在一些肾脏异常，SDMA较肌酐值是更为敏感的肾脏指标，因此当SDMA >18 μg/dl可诊断为CKD二期。
第三期：中度氮质血症，血清肌酐和SDMA显著升高，此时临床症状明显，常出现消瘦、贫血、精神萎靡、呕吐、脱水等临床症状，但其范围和严重程度可能有所不同。如果没有体征，则该病例可被视为第三期早期，存在明显的全身性体征将其归类为第三期晚期。
第四期: 重度氮质血症，全身性临床症状，尿毒症风险极高。
图 3 多囊肾引起的四期CKD
此外蛋白尿和高血压也是肾脏损伤两个重要的风险因素，可能伴发于任一IRIS分级的CKD病例。IRIS建议在肌酐分级的基础上，以蛋白尿和全身动脉血压作为CKD的亚分级参照，以便于对伴发蛋白尿和高血压的病例给予相应的治疗方案。
特别需要注意的是，临界蛋白尿与猫的进行性肾病存在关联，因此持续处于临界蛋白尿范围的猫应积极进行治疗。蛋白尿可能会随着肾功能不全的恶化而下降，因此在第3期和第4期的犬猫中可能不太常见。
与微量蛋白尿一样，在没有现有靶器官损伤证据的情况下，持续性进行血压监测很重要。对于处于临界性高血压的动物应在7-14天内多次进行测量。
图 4 UPC和收缩压参考值
2. 治疗
2.1 维持良好的水合状态
由于大部分慢性肾衰的动物会失去尿液浓缩能力，尿量大增。因此，必须准确计算每24 h总尿量+持续流失量（呕吐/腹泻）+不可见呼吸流失量（15-22ml/kg/d），积极纠正脱水，不同于过去激进式的输液治疗，精确地输液量计算是非常重要的，激进式的输液治疗只是造成血液的稀释而已，虽然数值会降低，但动物反而会因为多度输液引发贫血甚至肺水肿。对于出院后仍然呈现多尿且饮水不足的动物，可以建议宠主采用0.45%生理盐水皮下补液。
2.2 控制血磷数值
血磷的数值尽量维持在5mg/dl以下，传统使用的含铝胃乳或硫糖铝，因为含有铝盐，被认为可能会造成铝中毒，因此碳酸镧制剂（拜耳 Renalzin 2-4ml/d）是现今被推荐使用的磷离子结合剂。慢性肾衰动物饮食应低蛋白低磷，但如果动物抗拒，不应该强迫更换，应给与动物喜欢的食物，让动物主动进食，才会保证足够的热量摄取、充足的肠道营养以及血钾的维持，但必须给予磷离子结合剂让血磷尽量维持在5mg/dl以下。
2.3 其他可能需要的药物
促红细胞生成素、止吐剂、食欲促进剂、ACE抑制剂
2.4 定期复诊
出院后动物应1-2周进行一次复诊，评估水合状态、抽血检查、尿液检查，评估指标是否维持恒定，是否需要调整皮下输液量、决定是否给予额外的口服钾离子及磷离子结合剂。
3. 小结
CKD的分级是慢性肾病针对性治疗的基础，利用稳定肌酐值、SDMA、尿蛋白以及血压等指标对CKD进行合理分级，增强对犬猫CKD病程发展的理解，实现对CKD有计划性的管理、监控和预后。CKD属于慢性病，需要兽医进行定期监测并提供多种干预措施，而对于宠主而言，则需要长达数月甚至数年的照顾，因此，宠主与兽医之间建立良好的关系和沟通是十分必要的。同时，兽医需要跟进评估动物对于治疗的反应，还要安排定期的电话回访，评估治疗效果并定期复诊。
图 1 氮质血症与慢性肾病的关系
1. 诊断
CKD高发于老年动物，猫发病率大于犬。患病动物常常出现消瘦、贫血、精神萎靡、呕吐、多尿/烦渴等临床症状。出现上诉情况，需结合病史做进一步的检查，包括血液学分析（包括HCT、WBC、蛋白量、尿素氮、肌酐、SDMA、电解质、甲状腺功能）；尿常规分析（包括尿比重、尿蛋白肌酐比、尿沉渣分析、细菌培养）；此外，通过超声和DR等影像学检查从而评估肾脏是否发生了结构变化。
图 2 CKD的分期指标
初步确诊后，根据根据国际肾脏研究协会（International Renal Interest Society，IRIS）的标准，测定动物在禁食状态下的血清肌酐值、SDMA、尿蛋白和动脉血压。需要注意的是，大部分肌酐来自于肌肉，所以消瘦的猫咪往往会有较低的肌酐数值，因此可能掩盖了慢性肾衰竭的严重程度。
第一期: 非氮质血症期，血肌酐值正常，血清SDMA正常或轻度升高。无明显临床体征，但存在一些肾脏异常，针对于猫而言非肾脏原因造成的尿液浓缩能力不足、肾脏触诊或肾脏影像学检查结果异常、肾源性蛋白尿、肾活检结果异常、连续收集的样本中血肌酐或 SDMA >14 μg/dl可诊断为CKD一期。
第二期：轻度氮质血症期，肌酐正常或轻度升高，SDMA轻中度升高。临床症状通常较轻或无症状，但存在一些肾脏异常，SDMA较肌酐值是更为敏感的肾脏指标，因此当SDMA >18 μg/dl可诊断为CKD二期。
第三期：中度氮质血症，血清肌酐和SDMA显著升高，此时临床症状明显，常出现消瘦、贫血、精神萎靡、呕吐、脱水等临床症状，但其范围和严重程度可能有所不同。如果没有体征，则该病例可被视为第三期早期，存在明显的全身性体征将其归类为第三期晚期。
第四期: 重度氮质血症，全身性临床症状，尿毒症风险极高。
图 3 多囊肾引起的四期CKD
此外蛋白尿和高血压也是肾脏损伤两个重要的风险因素，可能伴发于任一IRIS分级的CKD病例。IRIS建议在肌酐分级的基础上，以蛋白尿和全身动脉血压作为CKD的亚分级参照，以便于对伴发蛋白尿和高血压的病例给予相应的治疗方案。
特别需要注意的是，临界蛋白尿与猫的进行性肾病存在关联，因此持续处于临界蛋白尿范围的猫应积极进行治疗。蛋白尿可能会随着肾功能不全的恶化而下降，因此在第3期和第4期的犬猫中可能不太常见。
与微量蛋白尿一样，在没有现有靶器官损伤证据的情况下，持续性进行血压监测很重要。对于处于临界性高血压的动物应在7-14天内多次进行测量。
图 4 UPC和收缩压参考值
2. 治疗
2.1 维持良好的水合状态
由于大部分慢性肾衰的动物会失去尿液浓缩能力，尿量大增。因此，必须准确计算每24 h总尿量+持续流失量（呕吐/腹泻）+不可见呼吸流失量（15-22ml/kg/d），积极纠正脱水，不同于过去激进式的输液治疗，精确地输液量计算是非常重要的，激进式的输液治疗只是造成血液的稀释而已，虽然数值会降低，但动物反而会因为多度输液引发贫血甚至肺水肿。对于出院后仍然呈现多尿且饮水不足的动物，可以建议宠主采用0.45%生理盐水皮下补液。
2.2 控制血磷数值
血磷的数值尽量维持在5mg/dl以下，传统使用的含铝胃乳或硫糖铝，因为含有铝盐，被认为可能会造成铝中毒，因此碳酸镧制剂（拜耳 Renalzin 2-4ml/d）是现今被推荐使用的磷离子结合剂。慢性肾衰动物饮食应低蛋白低磷，但如果动物抗拒，不应该强迫更换，应给与动物喜欢的食物，让动物主动进食，才会保证足够的热量摄取、充足的肠道营养以及血钾的维持，但必须给予磷离子结合剂让血磷尽量维持在5mg/dl以下。
2.3 其他可能需要的药物
促红细胞生成素、止吐剂、食欲促进剂、ACE抑制剂
2.4 定期复诊
出院后动物应1-2周进行一次复诊，评估水合状态、抽血检查、尿液检查，评估指标是否维持恒定，是否需要调整皮下输液量、决定是否给予额外的口服钾离子及磷离子结合剂。
3. 小结
CKD的分级是慢性肾病针对性治疗的基础，利用稳定肌酐值、SDMA、尿蛋白以及血压等指标对CKD进行合理分级，增强对犬猫CKD病程发展的理解，实现对CKD有计划性的管理、监控和预后。CKD属于慢性病，需要兽医进行定期监测并提供多种干预措施，而对于宠主而言，则需要长达数月甚至数年的照顾，因此，宠主与兽医之间建立良好的关系和沟通是十分必要的。同时，兽医需要跟进评估动物对于治疗的反应，还要安排定期的电话回访，评估治疗效果并定期复诊。
辞南
橘猫儿
